Διασφαλιση ποιοτητας στο Εργαστηριο κλινικής χημείας
Τετάρτη, 07 Δεκεμβρίου 2011
Θεμα: ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΧΗΜΕΙΑΣ
Προ-αναλυτικοί / Αναλυτικοί και Μετα-αναλυτικοί παράγοντες.
Εισηγητης: Χρήστος Η. Ντίνας
Βιοχημικός – Κλινικός χημικός
Ημερομηνία: 14/12/11, 19:30, Ξενοδοχείο ΤΙΤΑΝΙΑ
Κάθε εργαστήριο οφείλει να ορίζει τους δικούς του στόχους ποιότητας. Η διαμόρφωσή της προϋποθέτει πολύπλευρη εκτίμηση των βιολογικών μεγεθών, αυστηρή επιλογή μεθόδων, διαρκή έλεγχο της αξιοπιστίας των αποτελεσμάτων αλλά και πλήρη κατανόηση του τρόπου, με τον οποίο χρησιμοποιούν τα αποτελέσματα οι αποδέκτες των εργαστηριακών υπηρεσιών.
Σκοπός της διασφάλισης ποιότητας είναι η αναγνώριση ή η ελαχιστοποίηση της προαναλυτικής, αναλυτικής και μετααναλυτικής μεταβλητότητας (variation) των αποτελεσμάτων.
Στην πράξη, πρόκειται για σύστημα ελέγχου και αξιολόγησης όλων των φάσεων της λειτουργίας των εργαστηρίων – από τη συλλογή και τη διακίνηση των δειγμάτων, την επιλογή των μεθόδων και την εκτέλεση των δοκιμαστών, μέχρι τη διοίκηση του τμήματος
Οι προ-αναλυτικοί παράγοντες που επηρεάζουν την αξιοπιστία των εργαστηριακών αποτελεσμάτων, μπορούν να διακριθούν στις εξής τέσσερις κατηγορίες:
α) Παράγοντες που έχουν σχέση με την ατομικότητα του ασθενούς, αποτελούν δηλαδή απόρροια της βιολογικής μεταβλητότητας.
β) Ιατρικές παρεμβάσεις που επηρεάζουν τους αναλυτικούς προσδιορισμούς.
γ) Παράγοντες και σφάλματα που επισυμβαίνουν κατά τη διαδικασία συλλογής των δειγμάτων.
δ) Εργαστηριακά σφάλματα που υπεισέρχονται κατά την επεξεργασία και τη συντήρηση των δειγμάτων.
ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΤΑΒΛΗΤΟΤΗΤΑ
Βιολογικοί ρυθμοί.
Ημερήσιες διακυμάνσεις. Η βιολογική μεταβλητότητα κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι, βασικά, αποτέλεσμα της λειτουργίας του υποθαλαμοϋποφυσιακού άξονα και εξαρτάται κυρίως από την περιοδικότητα του ύπνου (Κορτιζόλη, TSH) πέραν, όμως από τις συγκεντρώσεις των ορμονών, οι ημερήσιες μεταβολές των οποίων είναι γνωστές, σημαντικές διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια του 24ώρου παρουσιάζουν, για λιγότερο διευκρινισμένους λόγους, και αρκετές άλλες παράμετροι. Οι κυριότεροι παράγοντες που συμβάλλουν στην ημερήσια διακύμανση αυτών των παραμέτρων είναι οι μεταβολές της στάσης του σώματος, η φυσική δραστηριότητα, τα γεύματα, το stress και η εναλλαγή της ημέρας με τη νύχτα.
Εποχιακές διακυμάνσεις. Η ηλιοφάνεια είναι γνωστό ότι επηρεάζει τις συγκεντρώσεις των ουσιών, ο μεταβολισμός των οποίων μεταβάλλεται από τις υπεριώδεις ακτίνες του ηλιακού φωτός, όπως η βιταμίνη D. Η έκθεση στον ήλιο για ένα Σαββατοκύριακο, κατά την διάρκεια του καλοκαιριού, μπορεί να προκαλέσει τόση αποδόμηση χολερυθρίνης, ώστε η συγκέντρωση της στον ορό να ελαττωθεί κατά 20 %. Άλλη αιτία εποχιακών διακυμάνσεων είναι οι μεταβολές του διαιτολογίου και της φυσικής δραστηριότητας. Διάφορες εξ άλλου βιολογικές παράμετροι παρουσιάζουν εποχιακές διακυμάνσεις, των οποίων οι αιτίες παραμένουν αδιευκρίνιστες. Για παράδειγμα, η απόκριση της TSH στην εξωγενή TRH είναι μεγαλύτερη το καλοκαίρι παρά το χειμώνα. Οι ημερήσιες μεταβολές της σύστασης των υγρών του οργανισμού είναι μεγαλύτερες κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού.
Εμμηνορρυσιακός κύκλος. Διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια του εμμηνορρυσιακού κύκλου παρατηρούνται όχι μόνο στις συγκεντρώσεις των ορμονών του φύλου αλλά και σε διάφορες άλλες, άσχετες με τον κύκλο βιολογικές παραμέτρους. Η συγκέντρωση της χοληστερόλης είναι κατά 20% περίπου μικρότερη κατά τη διάρκεια πρώτης φάσης του κύκλου, ενώ τα στεροειδή των επινεφριδίων και οι κατεχολαμίνες εμφανίζουν υψηλότερα επίπεδα κατά την δεύτερη φάση. Η PRL και η PTH έχουν τις υψηλότερες τιμές τους κατά τη διάρκεια της ωοθηλακιορρηξίας. Η συγκέντρωση των ολικών πρωτεϊνών και της λευκωματίνης ελαττώνεται κατά την ωοθυλακιορρηξία, ενώ το ινωδογόνο παρουσιάζει σημαντική ελάττωση τις ημέρες της εμμήνου ρύσεως. Αύξηση επίσης παρατηρήται στο CA 125 και CA 19-9.
Ταξίδια Τα ταξίδια σε περιοχές με μεγάλη διαφορά χρόνου επηρεάζουν τους βιολογικούς ρυθμούς. Η αποκατάσταση του νέου βιολογικού ρυθμού, μετά το ταξίδι μεταξύ χωρών με διαφορά 10 ωρών, απαιτεί περίπου 5 μέρες. Οι διαφορές που παρατηρούνται στα εργαστηριακά αποτελέσματα αποδίδονται σε μεταβολές της υποφυσιακής και της επινεφριδιακής λειτουργίας. Η απέκκριση των κατεχολαμινών στα ούρα αυξάνεται για δυο μέρες, ενώ η κορτιζόλη του ορού ελαττώνεται. Κατά τη διάρκεια των πτήσεων παρατηρείται αύξηση της συγκέντρωσης του σακχάρου και των τριγλυκεριδίων και κατακράτηση ύδατος.
Κατάσταση υγείας.
Κύηση. Η κύηση συνοδεύεται από πλήθος βιολογικών και βιοχημικών μεταβολών. Ο όγκος του πλάσματος μπορεί να αυξηθεί μέχρι 50%, με συνακόλουθη ελάττωση του αιματοκρίτη και της αιμοσφαιρίνης. Το ασβέστιο ελαττώνεται μέχρι και 10% και ο σίδηρος μέχρι 35%, με αποτέλεσμα την αύξηση της σιδηροδεσμευτικής ικανότητας μέχρι 50%. Η δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης μπορεί να φτάσει το τετραπλάσιο του φυσιολογικού, λόγω απελευθέρωσης του ενζύμου από τον πλακούντα. Για τον ίδιο λόγο παρατηρείται αύξηση του ισοενζύμου ΒΒ της κρεατινικής κινάσης. Η αύξηση της TBG επιπλέκει την ερμηνεία των δοκιμασιών της θυρεοειδικής λειτουργίας. Οι ειδικές πρωτεΐνες κυήσεως μπορεί να επηρεάσουν πληθώρα αποτελεσμάτων.
Απώλεια όρασης. Η απώλεια της όρασης συνεπάγεται κατάργηση του φυσιολογικού ερεθίσματος του υποθαλαμοϋποφυσιακού άξονα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση υπολειτουργίας της υπόφυσης και των επινεφριδίων. Έτσι, στους τυφλούς παρατηρείται ελάττωση της συγκέντρωσης του Na και του Cl.
Σε ορισμένους τυφλούς επίσης, εξαφανίζονται οι ημερήσιες διακυμάνσεις των συγκεντρώσεων της κορτιζόλης και του σιδήρου. Το σάκχαρο ανευρίσκεται ελαττωμένο, πιθανώς λόγω ελάττωσης των ανταγωνιστών της ινσουλίνης. Η χολιστερόλη ανευρίσκεται συνήθως αυξημένη και η χολερυθρίνη στα ανώτερα φυσιολογικά όρια.
Οξεία νόσος και πυρετός. Ο πυρετός επάγει πληθώρα ορμονικών αντιδράσεων. Αρχικά παρατηρείται υπεργλυκαιμία, η οποία διεγείρει την έκκριση ινσουλίνης. Παρά ταύτα το σάκχαρο παραμένει αυξημένο, επειδή ταυτόχρονα υπάρχει αυξημένη έκκριση αυξητικής ορμόνης και γλυκαγόνου. Ως αποτέλεσμα της υπερέκκρισης κορτικοτροπίνης (ACTH), παρατηρείται αύξηση της κορτιζόλης του πλάσματος με ενδεχόμενη κατάργηση της ημερήσιας διακύμανσης της συγκέντρωσης της, καθώς και αυξημένη αποβολή ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα. Αντίθετα, οι συγκεντρώσεις των γοναδοτροπινών (LH-FSH), της αλδοστερόνης, της TSH και της Τ3 ελαττώνονται. Ο πυρετός προκαλεί αύξηση του όγκου του αίματος, καθώς και των συγκεντρώσεων του Na, της κρεατινίνης και του ουρικού οξέος. Η ηπατική πρωτεϊνοσύνθεση επιταχύνεται, με αποτέλεσμα την αύξηση των συγκεντρώσεων των πρωτεϊνών οξείας φάσεως. Μια τέτοια αύξηση της απτοσφαιρίνης και του ινωγογόνου είναι δυνατό να συγκαλύψει ενδεχόμενη ελάττωση αυτών των πρωτεϊνών λόγω αιμόλυσης ή διαταραχών της πήξεως. Ο μεταβολισμός των λιπιδίων επιταχύνεται κατά τη διάρκεια του πυρετού. Οι συγκεντρώσεις της χοληστερόλης, των μη εστεροποιημένων λιπαρών οξέων και των άλλων λιπιδίων αρχικά ελαττώνεται, αλλά μετά από μερικές μέρες πυρετού μπορεί να παρατηρηθεί σημαντική αύξηση των ελευθέρων λιπαρών οξέων. Ελάττωση της LDL- χοληστερόλης μέχρι και 40 % μπορεί να παρατηρηθεί κατά την διάρκεια της οξείας νόσου, προφανώς λόγω αυξημένης πρόσληψής της από τους ιστούς. Τέλος, ο πυρετός προκαλεί αναπνευστική αλκάλωση, ελάττωση των συγκεντρώσεων του σιδήρου και του ψευδαργύρου και αύξηση του χαλκού.
Τραύμα. Ανεξάρτητα από την αιτιολογία του, το τραύμα, συνοδευόμενο ή όχι από shock, προκαλεί χαρακτηριστικές μεταβολές των βιοχημικών παραμέτρων. Η υπερέκκριση των «ορμονών του stress» έχει ως αποτέλεσμα τον 3-5πλασισμό της συγκέντρωσης της κορτιζόλης, την αύξηση των επιπέδων της ρενίνης, της αυξητικής ορμόνης, των κατεχολαμίνων, του γλυκαγόνου και της ινσουλίνης, καθώς και την κατά 50 % αύξηση της Τ3. Η συγκέντρωση του σακχάρου αυξάνεται και ελαττώνεται η ανοχή στη γλυκόζη. Αμέσως μετά το τραύμα παρατηρείται απώλεια υγρών προς τον εξωκυττάριο χώρο, με αποτέλεσμα την ελάττωση του όγκου του πλάσματος. Αν η απώλεια είναι τόσο σημαντική, ώστε να επηρεάσει την κυκλοφορία, η σπειραματική διήθηση ελαττώνεται, με συνέπεια την άθροιση ουρίας και προϊόντων μεταβολισμού των πρωτεϊνών στην κυκλοφορία. Η συγκέντρωση των σφαιρινών αυξάνεται, αλλά δεν κατορθώνει να αντιρροπήσει την τεράστια απώλεια της λευκωματίνης.
Ατομικές συνήθειες.
Δίαιτα. Χαρακτηριστικές είναι οι μεταβολές που ακολουθούν τις πλούσιες σε πρωτεΐνες δίαιτες, καθώς και οι συγκεντρώσεις των διαφόρων αναλύσεων στους συστηματικούς χορτοφάγους. Δίαιτες, στις οποίες όλα τα τρόφιμα αντικαθίστανται με συνθετικά παράγωγα και οι οποίες περιέχουν τις απαραίτητες ποσότητες ιχνοστοιχείων και βιταμινών, έχουν χρησιμοποιηθεί για τη μελέτη της συμβολής της δίαιτας στη σύσταση του πλάσματος. Το αποτέλεσμα είναι σημαντική ελάττωση των υγρών του οργανισμού, της ουρίας και της χοληστερόλης καθώς και πλήρης σχεδόν εξαφάνιση πολλών από τις οργανικές ουσίες που ανιχνεύονται στα ούρα. Η νηστεία μπορεί να προκαλέσει ελάττωση του σακχάρου μέχρι και 20mg/dl, αύξηση του καλίου λόγω καταβολισμού των πρωτεϊνών, 2-15πλασιασμό των επιπέδων της αυξητικής ορμόνης και ελάττωση των διττανθρακικών.
Κάπνισμα. Η επίδραση του στα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων εξαρτάται από τον αριθμό των τσιγάρων που καταναλώνει ο καπνιστής και από την ποσότητα του εισπνεόμενου καπνού.
Καφεΐνη Η καφεΐνη προκαλεί αύξηση της έκκρισης των κατεχολαμινών, που έχει ως αποτέλεσμα μικρή αύξηση του σακχάρου και μείωση της ανοχής στη γλυκόζη. Η κορτιζόλη αυξάνεται επίσης και διαταράσσεται η ημερήσια διακύμανση της συγκέντρωσής της. Σημαντική είναι η επίδραση της καφεΐνης στο μεταβολισμό των λιπιδίων. Μετά από δύο καφέδες, τα ελεύθερα λιπαρά οξέα αυξάνονται μέχρι και 30% και σε μικρότερο βαθμό τα ολικά λιπίδια και οι λιποπρωτεϊνες. Η χρόνια κατανάλωση καφέ προκαλεί μικρή ελάττωση της χοληστερόλης και αύξηση των τριγλυκεριδίων. Ο γαστρικός ερεθισμός που προκαλεί η καφεΐνη αυξάνει τη γαστρίνη του ορού μέχρι και το 5πλάσιο του φυσιολογικού. Η καφεΐνη, τέλος, έχει διουρητική δράση και αυξάνει την απέκκριση των ερυθροκυττάρων και των σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων στα ούρα.
Αλκοόλ. Η κατάχρηση αλκοόλ προκαλεί αρχικά αύξηση του σακχάρου μέχρι και 20% - 50%, ο χρόνιος όμως αλκοολισμός αναστέλλει τη γλυκονεογένεση και οδηγεί σε υπογλυκαιμία και κέτωση. Η εκσεσημασμένη υπερτριγλυκεριδαιμία μετά από λήψη αλκοόλης οφείλεται αφενός στην αύξηση της παραγωγής τριγλυκεριδίων στο ήπαρ και αφετέρου σε παρεμπόδιση της απομάκρυνσης των χυλομικρών και των VLDL από την κυκλοφορία. Τοξικές δόσεις αλκοόλ οδηγούν σε αύξηση της κορτιζόλης, σημαντική αύξηση των κατεχολαμινών και στους άνδρες, σε απότομη ελάττωση της τεστοστερόνης. Το αλκοόλ, τέλος επηρεάζει τη δραστηριότητα του ηπατικού μικροσωμιακού συστήματος, με ανάλογες επιπτώσεις στις συγκεντρώσεις των αντίστοιχων ενζύμων. Η κατανάλωση της μπύρας αυξάνει την PRL.
Ναρκωτικά. Στους τοξικομανείς παρατηρείται αύξηση των πρωτεϊνών του πλάσματος, της θυροξίνης και της αμυλάσης και ελάττωση της χοληστερόλης.
Stress. Σημαντική αύξηση των κατεχολαμινών έχει παρατηρηθεί υπό την επίδραση της αναμονής για απλή αιμοληψία, καθώς και διαφορές στην TSH και PRL.
Ιδιοσυγκρασία.
Ηλικία/Φύλο/Φυλή
Η προγνωστική αξία μιας εξέτασης μπορεί να είναι πολύ διαφορετική όταν εφαρμόζεται σε άτομα διαφορετικής ηλικίας, φύλου και γεωγραφικής περιοχής.
Οι έγχρωμοι άνδρες έχουν πυκνότερα οστά. Τα επίπεδα χοληστερίνης σε έγχρωμους και λευκούς είναι τα ίδια κατά την γέννηση. Κατά την παιδική ηλικία οι έγχρωμοι αναπτύσσουν μεγαλύτερα επίπεδα, ενώ στην εφηβεία οι έγχρωμοι έχουν χαμηλότερα επίπεδα.
Τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης για τους μαύρους είναι κατά 1gr πιο χαμηλά από άλλες ομάδες.
Η έλλειψη προπερδίνης P είναι φυλοσύνδετη (άνδρες).
Η έλλειψη G-6-PD είναι πιο συχνή στους άνδρες.
Σωματότυπος. Οι διαφορές στα επίπεδα των βιοχημικών παραμέτρων που παρατηρούνται μεταξύ ατόμων με διαφορετικό σωματότυπο, έχουν σχέση με τη ποσότητα της μυϊκής μάζας, (το σωματικό βάρος στον υπολογισμό της κάθαρσης της κρεατίνης – Νομόγραμμα Siersback – Nielsen).
Περιβάλλον.
Υψόμετρο. Το μεγάλο υψόμετρο είναι δυνατό να προκαλέσει αύξηση της αιμοσφαιρίνης μέχρι και 25%. Αύξηση της ΕΡΟ. Επίσης παρατηρείται μικρή ελάττωση του σακχάρου.
Θερμοκρασία. Η αύξηση της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος προκαλεί αύξηση του όγκου του αίματος μέχρι και 27% και ελάττωση του καλίου μέχρι και 10%. Η έκθεση στο κρύο προκαλεί αύξηση της έκκρισης της TSH μέχρι και 60%, ενώ επάγει τη διούρηση, με συνέπεια την απώλεια ηλεκτρολυτών και αντίστοιχη αύξηση της συγκέντρωσης των πρωτεϊνών.
Αστικό περιβάλλον και θόρυβος. Η έκθεση στο θόρυβο επηρεάζει τη λειτουργία των επινεφριδίων και προκαλεί την αύξηση των συγκεντρώσεων των κορτικοστεροειδών και της επινεφρίνης.
Ιατρογενείς παράγοντες.
Φάρμακα. Τα φάρμακα δρουν είτε in vivo, με δράση στα διάφορα όργανα, είτε in vitro λαμβάνοντας μέρος στις χημικές αντιδράσεις. Η ενδομυική χορήγηση μπορεί να μεταβάλλει ορισμένες παραμέτρους, όπως π.χ. της αλδολάσης. Πρέπει επομένως να αναγράφεται στο παραπεμπτικό, η κύρια φαρμακευτική αγωγή, για την σωστή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων.
Ιατρικές εξετάσεις. Η ψηλάφηση του προστάτη προκαλεί αύξηση του PSA και του PAP.
Αιμοληψία
Η αιμοληψία πρέπει να ξεκινά με ιστορικό και μια πρώτη εκτίμηση, η οποία να τίθεται υπόψιν του εργαστηρίου.
Πρέπει να εντοπίζονται οι καταστάσεις που επηρεάζουν ή μπορεί να επηρεαστούν από την διαδικασία της εξέτασης, καθώς, ο φόβος και η ανησυχία. Στόχος να είναι η εξάλειψη της έντασης, του άγχους ή του φόβου, με τη συνομιλία, τον διάλογο και άλλες τεχνικές μείωσης του άγχους.
Την απόσπαση από τον ασθενή τυχόν χρήσης αλκοόλ ή φαρμάκων, γιατί συνήθως το αποκρύπτουν.
Εφαρμογή του «ΝΡΟ» - τίποτε από το στόμα όταν αυτό είναι απαραίτητο.
Κατά την αιμοληψία πρέπει να είναι υπόψιν οι παράγοντες και οι ενέργειες που μπορεί να επηρεάσουν την ακρίβεια των αποτελεσμάτων. Αυτοί είναι:
- Λανθασμένη λήψη δείγματος, χειρισμού δείγματος και τοποθέτηση διακριτικών ή ετικέτες ή barcode στο δείγμα,
- Λάθος συντηρητικό ή έλλειψη του κατάλληλου συντηρητικού.
- Καθυστέρηση μεταφοράς του δείγματος στο εργαστήριο.
- Λανθασμένη ή ανεπαρκής προετοιμασία του ασθενούς.
- Αιμολυμένο δείγμα.
- Ανεπαρκής αιμοληψία.
- Παλαιωμένα δείγματα που μπορεί να περιέχουν κατεστραμμένα κύτταρα.
- Λανθασμένη διαιτητική προετοιμασία.
- Τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή.
- Ώρα της ημέρας.
- Εγκυμοσύνη.
- Όγκος πλάσματος.
- Χρόνος από την λήψη του τελευταίου πριν την εξέταση, γεύματος.
- Άγχος.
- Κακή συνεργασία και μη συμμόρφωση του ασθενούς με τις οδηγίες και την προετοιμασία του ασθενούς.
- Απόκρυψη χρήσης φαρμάκων ή αλκοόλ.
Συλλογή δείγματος
Σφάλματα σχετικά με τον ασθενή
Θέση του σώματος. Κατά την μετακίνηση από την όρθια στην κατακεκλιμένη θέση, είτε αυτή γίνεται κατά την ώρα της αιμοληψίας είτε κάποιο χρόνο πριν από αυτή, ο όγκος του αίματος μειώνεται κατά 10% περίπου. Η ελάττωση αυτή αφορά κατά το μέγιστο μέρος της το ελεύθερο πρωτεϊνών πλάσμα, με αποτέλεσμα να συνεπάγεται αύξηση της συγκέντρωσης των πρωτεϊνών, συμπεριλαμβανομένων των ενζύμων και των πρωτεϊνικών ορμονών, καθώς και των συστατικών του πλάσματος που κυκλοφορούν συνδεμένα με πρωτεΐνες. Ειδικά η συγκέντρωση του καλίου αυξάνεται σημαντικά μετά από ορθοστασία 30 min, λόγω απελευθέρωσης του ενδοκυττάριου μυϊκού καλίου.
Παρατεταμένη κατάκλιση. Ο όγκος του πλάσματος και του εξωκυττάριου υγρού ελαττώνεται μετά από κατάκλιση μερικών ημερών. Έτσι, κατάκλιση 4 ημερών οδηγεί σε σχετική αιμοσυμπύκνωση και αύξηση του αιματοκρίτη κατά 10%. Η παράταση της κατάκλισης συνοδεύεται από κατακράτηση υγρών και ελάττωση των πρωτεϊνών και των συνδεμένων με πρωτεΐνες συστατικών του πλάσματος. Η παρατεταμένη κατάκλιση συνοδεύεται, επίσης από αρνητικό ισοζύγιο αζώτου, ελάττωση των ημερησίων διακυμάνσεων της κορτιζόλης, υποτριπλασιασμό των κατεχολαμινών και υποτετραπλασιασμό του VMA των ούρων.
Σφάλματα σχετικά με τη συλλογή.
Διαφορές μεταξύ φλεβικού, αρτηριακού και τριχοειδικού αίματος.
Κατά την αιμοληψία πρέπει να αποφεύγεται η ανάμιξη του αίματος με ιστικό υγρό.
Περίδεση. Η παρατεταμένη περίδεση του βραχίονα προκαλεί τοπικά, κυτταρική ανοξία και αύξηση της φλεβικής πίεσης. Η ανοξία έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια μικρομοριακών διαλυτών από τα κύτταρα (π.χ. κάλιο), ενώ η αυξημένη φλεβική πίεση οδηγεί σε συμπύκνωση των κυττάρων, των πρωτεϊνών και των συνδεμένων με πρωτεΐνες ουσιών (π.χ. ασβέστιο).
Αιμόλυση / Λυπαιμικότητα / χολερυθρίνη.
Αντιπηκτικά / Συντηρητικά /Σωληνάρια αιμοληψίας.
Προαναλυτικοί χειρισμοί.
Θερμοκρασία συντήρησης των δειγμάτων.
Επιμόλυνση. Επηρεάζει καθοριστικά τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών εξετάσεων και όχι μόνο. Περισσότερο ευπαθή είναι τα μικρής ποσότητας δείγματα. Η σκόνη επηρεάζει τους νεφελομετρικούς προσδιορισμούς.
Φως. Η επί μακρών παραμονή στο φως προκαλεί ελάττωση της συγκέντρωση της χολερυθρίνης, επηρεάζει το folate (τα δείγματα πρέπει να μεταφέρονται στο σκοτάδι τυλιγμένα σε αλουμινόχαρτο).
Φυγοκέντρηση. Μετά την αιμοληψία το αίμα πρέπει να παραμένει για 20 – 30 λεπτά σε θερμοκρασία δωματίου, εάν η λήψη γίνεται χωρίς αντιπηκτικό, και κατά το χρόνο αυτό δεν επιτρέπεται κανένας χειρισμός. Η Φυγοκέντρηση γίνεται σε χαμηλές στροφές ( 800 -1000 rpm) με πωματισμένα τα σωληνάρια προς αποφυγή μολύνσεως των δειγμάτων. Ο αποχωρισμός του ορού ή του πλάσματος από τα έμμορφα στοιχεία πρέπει να γίνεται σε σύντομο χρονικό διάστημα, γιατί αλλοιώσεις της μεμβράνης των ερυθρών κυρίως αιμοσφαιρίων, προκαλούν έξοδο ενζύμων (NSE) και άλλων ουσιών (HCY), με αποτέλεσμα να μεταβάλλονται οι συγκεντρώσεις τους, χωρίς να υπάρχει εμφανώς αιμόλυση.
Αναλυτικοί παράγοντες – Εργαστηριακός έλεγχος ποιότητας.
Ο ποιοτικός έλεγχος των εργαστηριακών εξετάσεων στηρίζεται σε δυο έννοιες:
Την ακρίβεια (Accuracy) - δείχνει την προσέγγιση προς την πραγματική τιμή, των τιμών προσδιορισμού.
Την επαναληπτικότητα ( Repeatability), η οποία ελέγχει το κατά πόσον μια συγκεκριμένη συγκέντρωση δίνει το ίδιο αποτέλεσμα, σε επανηλειμένες μετρήσεις.
Στατιστική εκτίμηση των προσδιορισμών.
Η στατιστική εκτίμηση γίνεται με τον προσδιορισμό της σταθεράς απόκλισης (SD), του συντελεστή μεταβλητότητας. (CV) και της μέσης τιμής (x).
Η παρακολούθηση των εργαστηριακών ποιοτικών ελέγχων γίνεται με χρήση του διαγράμματος Levey-Jennings, το οποίο περιέχει τις αποκλίσεις 1SD, 2SD, 3SD και 4SD, και των 6 κριτηρίων του Westgard, σύμφωνα με την οποία:
- Εάν μια μέτρηση ελέγχου υπερβαίνει το μέσον του +2SD, η παρατήρηση αυτή χρησιμοποιείται σαν «προειδοποίηση».
- Εάν μια μέτρηση υπερβαίνει το μέσον του +3SD, τότε πρόκειται για τυχαίο σφάλμα.
- Δυο συνεχόμενες μετρήσεις ελέγχου οι οποίες υπερβαίνουν το μέσον του +2SD υποδηλώνουν συστηματικό σφάλμα.
- Μία μέτρηση που υπερβαίνει το μέσον +2SD και μια άλλη το -2SD υποδηλώνουν τυχαίο σφάλμα.
- Τέσσερις συνεχόμενες μετρήσεις που υπερβαίνουν το 1SD και το -1SD υποδηλώνουν συστηματικό σφάλμα.
- Δέκα μετρήσεις ελέγχου οι οποίες βρίσκονται στην μια πλευρά του μέσου όρου, χωρίς καμμία άλλη διαφορά στην απόκλιση σημειώνουν συστηματικό σφάλμα.
Ο έλεγχος ποιότητας, που αποτελεί καθοριστικό παράμετρο της διασφάλισης ποιότητας, πραγματοποιείται σε δυο επίπεδα:
1. Τον εσωτερικό ποιοτικό έλεγχο (internal quality control), που είναι μέρος του συστήματος διασφάλισης ποιότητας του κάθε συγκεκριμένου εργαστηρίου.
Τα κύρια χαρακτηριστικά του εσωτερικού ποιοτικού ελέγχου συνοψίζονται ως εξής:
α) Ο έλεγχος γίνεται από το προσωπικό του εργαστηρίου.
β) Έχει σκοπό να βοηθήσει το προσωπικό του να αποφασίσει εάν το αποτέλεσμα των διαφόρων εξετάσεων μπορούν να δοθούν.
γ) Αφορά το προϊόν (αποτέλεσμα) του εργαστηρίου.
2. Τον εξωτερικό ποιοτικό έλεγχο (External quality control). Ο ορός αυτός αντικαταστάθηκε με τον όρο εκτίμηση της ποιότητας (Quality assessment)
Εφαρμόζεται σε επίπεδο συνόλου εργαστηρίων και έχει σκοπό την εκτίμηση της επίδοσης του κάθε εργαστηρίου και όλων μαζί των εργαστηρίων της ομάδας.
Σφάλματα μέτρησης.
Αν επαναλάβουμε μία μέτρηση δε ϑα πάρουμε ακριβώς το ίδιο αποτέλεσμα. Ακόμα και αν επαναλάβουμε ένα πείραμα διατηρώντας τις ίδιες ακριβώς συνθήκες, κάποιος παράγοντας που δεν ελέγχουμε μπορεί να επηρεάσει λίγο ή πολύ το αποτέλεσμα της μέτρησης.
Με τον όρο σφάλμα μέτρησης νοείται κάθε απόκλιση της τιμής της μεταβλητής που προσδιορίζεται από την πραγματική (αληθή) τιμή.
Τα σφάλματα μέτρησης διακρίνονται σε τυχαία (random) και συστηματικά (systematic).
Τυχαία σφάλματα μέτρησης. Είναι τα σφάλματα - απόκλιση από την πραγματική τιμή - των οποίων δεν είναι δυνατή η πρόβλεψη κατά τον χρόνο της αναλυτικής διαδικασίας. Όταν σε μια μέτρηση δεν υπάρχουν τυχαία σφάλματα λέγεται ότι η μέτρηση ( ή και η δοκιμασία) έχει ακρίβεια ( precision), αξιοπιστία (reliability), επαναληπτότητα (repeatability), αναπαραγωγικότητα (reproducibility) ή συνέπεια (consistency).
Πηγές τυχαίων σφαλμάτων :
α) Εξεταστής
β) Περιβάλλον
γ) Αναλυτικά συστήματα
δ) Χημικές ή βιολογικές αντιδράσεις
ε) Τυχόν απροσεξίες
ζ) Ακάθαρτα σκεύη
η) Λάθη στους υπολογισμούς
θ) Απρόβλεπτες μεταβολές στις συνθήκες των αντιδράσεων
Συστηματικά σφάλματα μέτρησης.
Πρόκειται για σφάλματα που σχετίζονται με την αξιοπιστία
μιας μέτρησης και μπορεί να οφείλονται στην κακή βαθμονόμηση των αναλυτικών συστημάτων, στη λανθασμένη χρήση των οργάνων ή στην παράβλεψη ορισμένων φαινομένων ή σε εξωτερικά αίτια που μπορεί να αλλάξουν τα αποτελέσματα της αναλυτικής διαδικασίας (υγρασία, πίεση, θερμοκρασία κ.λ.π). Τα συστηματικά σφάλματα τείνουν να μετατοπίσουν όλες τις μετρήσεις με συστηματικό τρόπο έτσι ώστε η μέση τιμή να είναι μετατοπισμένη προς μία κατεύθυνση.
Η απουσία συστηματικών σφαλμάτων σε μια μέτρηση ονομάζεται εγκυρότητα (valibity) ή αυθεντικότητα (accuracy) ενώ η παρουσία τους καθιστά την μέτρηση μεροληπτική (bias).
Η εκτίμηση του συστηματικού σφάλματος προϋποθέτει τη γνώση της πραγματικής (real ή target) τιμής του μετρούμενου μεγέθους. Η εκτίμηση των συστηματικών, όπως και εκείνη των τυχαίων σφαλμάτων, επιβάλλει την επανειλημμένη μέτρηση του μεγέθους.
Μετα-αναλυτικοί παράγοντες.
Παράγοντες της μετα-αναλυτικής φάσης είναι, ο επιστημονικός έλεγχος και η διαχείριση των αποτελεσμάτων, καθώς και γραφειοκρατικά σφάλματα, που αφορούν στον υπολογισμό και καταγραφή των αποτελεσμάτων.
Συνοψίζοντας, από τους παραπάνω παράγοντες, μόνο οι αναλυτικοί βρίσκονται υπό τον άμεσο έλεγχο του εργαστηρίου και μόνο για αυτούς υπάρχει δυνατότητα άμεσης εκτίμησης καθορισμού της επίδρασης τους στην εργαστηριακή ποιότητα.
Αντίθετα, τα προ-αναλυτικά και μετα-αναλυτικά σφάλματα είναι αποτέλεσμα παραγόντων που επιδρούν στον ασθενή, στο δείγμα ή στο εργαστηριακό αποτέλεσμα, ως επί το πλείστον, κατά τις εκτός του εργαστηρίου φάσεις διακίνησής τους.
Στην διάρκεια αυτών των φάσεων παρεμβαίνουν ποικιλόμορφες μεταβλητές που είναι σχεδόν αδύνατο να ενταχθούν σε ένα ενιαίο σύστημα ελέγχου.
Έτσι, η επίδραση των προ-αναλυτικών και μετα-αναλυτικών σφαλμάτων στο εργαστηριακό αποτέλεσμα καθίσταται πολύ ισχυρότερη εκείνης των αναλυτικών, με συνέπειες που σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσουν σε πλήρη κατάργηση της εργαστηριακής ποιότητας.